常見病因
腦梗死也叫缺血性卒中，在發(fā)病 4.5 小時(shí)以內(nèi)是治療的黃金期!根據(jù)病因不同，采用「TOAST 標(biāo)準(zhǔn)」可將腦梗死分為 5 個(gè)類型，對急性腦梗死患者進(jìn)行病因分型有助于判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療和選擇二級預(yù)防措施。
大動脈粥樣硬化型：指由于動脈粥樣硬化所致的腦梗死，可通過頸動脈超聲檢查發(fā)現(xiàn)頸動脈閉塞或狹窄。
心源性栓塞型：指由于多種可以產(chǎn)生心源性栓子的心臟疾病所引起的腦梗死，房顫最常見。
小動脈閉塞型或腔隙性型：這一類型的腦梗死患者可有腔隙性腦梗死(大腦的小穿通動脈形成的小梗死灶)的表現(xiàn)，如輕度單純性偏癱、感覺異常等，影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)病灶。
其他明確病因型：指由明確的疾病引起的腦梗死，如感染性、免疫性、非免疫血管病、高凝狀態(tài)、血液病、遺傳性血管病以及吸毒等所致急性腦梗死。
不明原因型：這一類型腦梗死患者經(jīng)多方檢查未能發(fā)現(xiàn)其病因。
我們在日常生活中這些因素得到控制，就能減少腦梗死的發(fā)生概率。包括高血壓、心臟病(特別是房顫)、糖尿病、血脂異常、吸煙、酗酒、缺乏運(yùn)動、肥胖及無癥狀的頸動脈狹窄和短暫性腦缺血發(fā)作等。
癥狀表現(xiàn)
腦梗死患者常于睡眠中或晨起發(fā)病，腦梗死癥狀根據(jù)損害的部位、缺血性血管的大小、缺血的嚴(yán)重程度、發(fā)病前有無其他疾病，以及有無合并其他重要臟器疾病等有關(guān)，輕者可以完全沒有癥狀，即無癥狀性腦梗死。還可表現(xiàn)未反復(fù)發(fā)作的肢體癱瘓或眩暈，即短暫性腦缺血發(fā)作，重者不僅可以有肢體癱瘓，甚至可以急性昏迷。死亡。如病變影響大腦皮質(zhì)，在腦血管病急性期可表現(xiàn)未出現(xiàn)癲癇發(fā)作，通常在發(fā)病后一天內(nèi)出現(xiàn)的幾率最高，而以癲癇為首發(fā)的腦血管病則較為少見，常見的癥狀有：
1、主觀癥狀：頭痛、頭昏、頭暈、眩暈、惡心嘔吐、運(yùn)動性和(或)感覺性失語。多數(shù)患者意識清醒，少數(shù)可有程度不同的意識障礙，一般生命體征無明顯改變。如果大腦半球較大面積梗死、缺血、水腫，可影響間腦和腦干的功能，起病后不久出現(xiàn)意識障礙，甚至腦疝、死亡。如果發(fā)病后即有意識不清，要考慮椎-基底動脈系統(tǒng)腦梗死。
2、腦神經(jīng)癥狀：雙眼向病灶側(cè)凝視、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹如飲水嗆咳和吞咽困難。
3、軀體癥狀：肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感覺減退、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力、大小便失禁等。
檢查診斷
當(dāng)懷疑腦梗死時(shí)需要做以下幾種檢查：
1、腦病變檢查：如頭顱 CT 和 MRI 等。對于超急性期的腦梗死患者而言，影像學(xué)檢查至關(guān)重要。盡早的確定病變的大小，范圍、進(jìn)展情況，決定了臨床診斷的精確及治療方法的選擇。
2、血管病變檢查：包括頸動脈彩超、經(jīng)顱多普勒(TCD)、磁共振血管成像(MRA)、CT 血管成像(CTA)和數(shù)字減影血管造影(DSA)等。顱內(nèi)、外血管病變檢查有助于了解腦梗死的發(fā)病機(jī)制及病因，指導(dǎo)選擇治療方案。
3、其他重要的檢查：如血糖、血脂、肝腎功能和電解質(zhì)，心電圖和心肌缺血標(biāo)志物，全血計(jì)數(shù)，凝血功能，氧飽和度，胸部 X 線檢查。
4、部分患者需要做的檢查：毒理學(xué)(重金屬中毒)篩查，血液酒精水平，妊娠試驗(yàn)，動脈血?dú)夥治?/span>(若懷疑缺氧)，腰穿(懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而 CT 未顯示或懷疑腦梗死、懷疑繼發(fā)于感染性疾病)，腦電圖(懷疑癲癇發(fā)作)。
治療方法
在生活中如懷疑身邊有人發(fā)生腦梗死，應(yīng)首選就近醫(yī)院的急診科或神經(jīng)內(nèi)科就診，如腦梗死由嚴(yán)重頸動脈狹窄引起，則需要至神經(jīng)外科或神經(jīng)介入科行手術(shù)或介入治療。此時(shí)時(shí)間就是大腦，正確及時(shí)的治療可以盡可能多的保留腦功能。
腦梗死患者發(fā)病 4.5 小時(shí)內(nèi)，合適患者可接受溶栓治療，超過這個(gè)時(shí)間后溶栓治療將弊大于利，溶栓治療的目的就是在腦梗死發(fā)生后，通過醫(yī)療手段，迅速讓血管再通，恢復(fù)血流供應(yīng)，避免更多細(xì)胞因長時(shí)間缺血缺氧死亡。溶栓治療主要包括動脈溶栓和靜脈溶栓。腦梗死后超過 4.5 小時(shí)，藥物治療的效果就大打折扣。
在發(fā)病的 24 小時(shí)內(nèi)，合適的患者經(jīng)過評估，還有機(jī)會接受機(jī)械取栓治療，機(jī)械取栓，是通過股動脈穿刺，把取栓的器械送達(dá)血管閉塞的位置，把血栓取出，使血流得以恢復(fù)的技術(shù)方法。
再到后期，治療就只能以控制感染和其他并發(fā)癥為重點(diǎn)了。所以，搶救腦梗死一定要爭分奪秒，決不能拖延!
治療主要分為以下 3 個(gè)部分：
1、腦梗死的一般處理
吸氧與呼吸支持：合并低氧血癥患者(血氧飽和度低于 92% 或血?dú)夥治鎏崾救毖?/span>)應(yīng)給予吸氧，氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持(氣管插管或切開)及輔助呼吸。
心臟監(jiān)測與心臟病變處理：腦梗死后 24 小時(shí)內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，以便早期發(fā)現(xiàn)心臟病變并進(jìn)行相應(yīng)處理。
體溫控制：對體溫升高的患者應(yīng)明確發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。對體溫 > 38 ℃ 的患者應(yīng)給予退熱措施。
血壓控制：約 70% 的腦梗死患者急性期血壓升高，患者常常合并腦水腫，醫(yī)生一般不會要求立即將血壓降至正常，而是稍降低過高的血壓，逐漸控制血壓。有些患者可能會出現(xiàn)低血壓，應(yīng)積極查明原因, 給予相應(yīng)處理。
血糖控制：約 40% 的患者存在腦梗死后高血糖，對預(yù)后不利，應(yīng)進(jìn)行控制。腦梗死后低血糖發(fā)生率較低，盡管缺乏對其處理的臨床試驗(yàn)，但因低血糖可直接導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重，對預(yù)后不利，故應(yīng)盡快糾正低血糖。
營養(yǎng)支持：腦梗死后由于嘔吐、神經(jīng)麻痹導(dǎo)致吞咽困難(球麻痹)可引起脫水及營養(yǎng)不良，可導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)減慢。能正常經(jīng)口進(jìn)食者，無需額外補(bǔ)充營養(yǎng);不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼(鼻飼是指把胃管從鼻孔插入進(jìn)入送到患者胃中，再通過胃管向患者胃中輸入食物的一種方法)，持續(xù)時(shí)間長者可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺管飼補(bǔ)充營養(yǎng)。
2、腦梗死的特異性治療
腦梗死的特異性治療指針對缺血損傷病理生理機(jī)制中某一特定環(huán)節(jié)進(jìn)行的干預(yù)。主要包括以下幾個(gè)方面：
改善腦血循環(huán)：包括溶栓(如重組組織型纖溶酶原激活劑、尿激酶)、機(jī)械取栓、抗血小板聚集(如阿司匹林)、抗凝(如華法林)、降纖(如降纖酶、巴曲酶)、擴(kuò)容(如各種擴(kuò)血管藥物)等方法。
神經(jīng)保護(hù)：理論上, 神經(jīng)保護(hù)劑(如尼莫地平、胞磷膽堿)可保護(hù)腦細(xì)胞，提高對缺血缺氧的耐受性。但其療效與安全性尚需進(jìn)一步證實(shí)。
其他療法：如丁基苯酞、人尿激肽原酶(尤瑞克林)等，減少神經(jīng)損害，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。
3、腦梗死的急性期并發(fā)癥的處理。
飲食宜忌
腦梗死患者日常生活中應(yīng)在自己能耐受的范圍內(nèi)，多運(yùn)動。即使老年人所從事的輕度的運(yùn)動，如散步，也具有預(yù)防腦梗死再發(fā)的作用，飲食上多吃蔬菜水果和粗纖維食物，保持大便通暢，戒煙戒酒。
低鹽飲食：烹飪時(shí)注意少放鹽，少用含鹽高的調(diào)料，少吃腌制菜、腌制肉等。
低脂飲食：烹飪時(shí)少放油，用植物油而非動物油，少吃油炸食品。
低糖飲食：少喝甜飲料，少吃甜食，主食不要只吃精米白面，可以用粗糧、雜豆、薯類、南瓜等替代部分主食。
營養(yǎng)均衡：葷素合理搭配，肉類首選雞鴨魚等白肉，少吃肥肉，雞蛋、牛奶是蛋白質(zhì)和其他營養(yǎng)物質(zhì)的重要來源;如果是素食主義者，可以多吃豆類和豆制品來補(bǔ)充蛋白。
